城乡居民基本医疗保险常见问题解答
来源:新疆时时彩医疗保障局   时间:2019-07-17 23:04:39   浏览:874  
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一、什么是城乡居民基本医疗保险?

答:城乡居民基本医疗保险是由政府组织实施,个人缴费与财政补助相结合的筹资方式,按照缴费标准和待遇水平相一致的原则,为城乡居民提供基本医疗保障的一项惠民政策。

 

二、城乡居民医保参保范围和对象有哪些?

答:除城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的本市户籍居民、本市各类全日制大学和中职技校的非本市户籍学生、在本市就读的符合条件的异地务工人员子女。

 

三、如何办理城乡居民医保参保缴费手续?

答:(一)缴费时间:每年的91日至1130日为次年度缴费时间。逾期未缴费视为自动弃保。

(二)缴费标准:2019年度城乡居民医保个人缴费标准为每人每年220元。

(三)缴费方式:首次参保应先到所属参保地城乡居民医保中心办理参保登记(幼中小学就读的外市户籍学生,需提供学校就读证明),再到社保部门委托的邮政储蓄银行进行缴费。连续参保人员按以下办法办理缴费。

1、农村、城镇居民缴费。农村、城镇居民持本人户口簿或身份证或上一年度缴费单,到邮政储蓄银行网点办理缴费,或可通过手机银行、网银在线缴费、代扣代缴等快捷渠道办理缴费手续。同时,农村居民也可委托村委会统一代缴医保费,村委会应建立代缴人员登记花名册,并由镇(街道)做好参保人员的报盘和缴费工作。

2、在校学生缴费。全日制大学、中职技校的学生,由学校统一收缴、造册,报学校所在地镇(街道)城乡居民医保中心进行报盘核定,核对无误后,学校持缴费通知单到邮政储蓄银行办理缴费手续。

3、特殊人群缴费。城乡五保供养对象、享受当地最低生活保障家庭成员、建档立卡贫困人员按照《关于印发<新疆时时彩困难群众医疗救助实施细则>的通知》(梅市民字[2017]35号)规定,其个人缴费部门给予全额资助。重度残疾人员、农村纯生二女结扎的夫妇双方及其年龄在14周岁以内的女孩,其个人缴费由县级政府统筹安排予全额补助。

 

四、城乡居民医保住院医疗待遇有哪些?

答:参保人在定点医疗机构发生的住院医疗费用,由个人和城乡居民医保基金按规定负担。

(一)城乡居民医保住院起付标准:市内一级医院200元,市内二级医院450元,市内三级医院650元,市外医院1000元。

(二)支付比例。市内一级医院95%,市内二级医院85%,市内三级医院65%,市外医院60%

(三)基金年度累计最高支付限额50万元(不含大病保险)。

(四)城乡居民大病保险待遇:大病保险不分病种,参保人在城乡居民医保基金支付后需个人自付的费用,年度累计超过起付线以上部分按比例予以报销。目前年度累计最高支付限额16万元。(城乡五保供养对象、建档立卡贫困人员起付标准下调至1000元,报销比例提高至85%,不设年度最高支付限额。)

 

五、什么是城乡居民大病保险?

答:城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。我市于20131月正式实施,由中国人民财产保险股份有限公司新疆时时彩分公司承保。凡参加城乡居民医疗保险的人员,均视为自动参加大病保险,纳入大病保险保障范围。

 

六、城乡居民大病保险待遇标准是多少?

答:对参保人在城乡居民医保基金支付后,需个人自付的符合医保报销规定的医疗费用,超过大病保险起付标准(2018年标准为8000元)以上部分,由大病保险按75%比例补偿;2018年度大病保险累计最高支付限额为160000元。(城乡五保供养对象、建档立卡贫困人员起付标准下调至1000元,报销比例提高至85%,不设年度最高支付限额。)

注:市内所有定点医疗机构已实现大病保险医疗费用即时结算,由定点医疗机构先行垫付,再由大病医疗保险承保公司与定点医疗机构进行结算。

七、城乡居民医保普通门诊费用如何报销?

答:2017将城乡居民医疗保险普通门诊每人每日每次最高支付限额从30元提高至100元,年度累计最高支付限额从150元提高至500元;报销比例从50%提高至60%

 

八、城乡居民医保医疗费用如何报销?

答:参保人可在市内、市外基本医疗保险定点医疗机构自主就医,非定点医院发生的医疗费用不纳入报销范围。

(一)住院医疗费用报销(两种报销方式)。

方式一:直接结算。

参保人在市内定点医疗机构和市外联网结算定点医疗机构住院,住院医疗费用实行直接结算。具体步骤如下:

第一步:住院登记。参保人(或其家属)办理住院登记。需提供资料:①疾病证明书;②身份证、二代社保卡原件和复印件(未成年人提供户口簿)。

第二步:出院结算。住院起付金、自付金额和自费金额由参保人与医院直接结算。

方式二:零星报销。

参保人因特殊情况未在定点医疗机构直接结算的住院医疗费用,出院后到参保地社保部门申请报销。

第一步:申请报销。需提供资料:①身份证、二代社保卡原件和复印件(未成年人提供户口簿);②疾病诊断证明书;③费用明细清单;④收费收据(发票)原件;⑤社保部门要求提供的其他资料;⑥银行存折(卡)复印件;⑦外伤住院治疗的,还需提供住院病历新疆时时彩复印件,涉及第三方负担费用的需提供行政机关认定或司法机关裁判的资料。

第二步:审核支付。社保部门对受理的资料进行审核,将报销金额支付给参保人。

温馨提示:1、跨年度超过3个月未申报医疗费报销的,不再受理报销业务。2、未入户的新生儿需提供出生证、父或母二代社保卡(身份证原件及复印件。3、提供的复印件纸张规格为A4纸 。4、①暂未领取二代社会保障卡的,可凭身份证和银行存折(卡)复印件办理业务。②银行存折(卡)复印件(如非参保人本人存折,需另提供代理人身份证、代理委托书及关系证明)。

 

(二)城乡居民大病保险。

第一步:告知。当参保人符合享受大病保险待遇时,社保部门将通知参保人,可申请享受大病保险待遇。

第二步:申请。收到通知的参保人到参保地社保部门或镇级城乡居民医保中心办理申请手续。需提供资料:①身份证或二代社保卡复印件;②银行存折(卡)复印件;③保险公司要求提供的其他资料。

第三步:报销。

1、直接结算。新疆时时彩范围内所有定点医疗机构已实现直接结算,市外定点医疗机构将逐步实现直接结算。

2、零星报销。人保财险新疆时时彩分公司在各县(市、区)社保局城乡居民医保中心设立大病保险服务点。接到赔付通知的参保人可到就近的县(市、区)或镇(街道)城乡居民医保服务点办理申请大病保险报销手续。需提供资料:身份证、二代社保卡原件和复印件、银行存折(卡)复印件(如非参保人本人存折,需另提供代理人身份证、代理委托书及关系证明)。

(三)普通门诊费用报销。

参保人在普通门诊定点医疗机构就医,只需支付自付费用。需提供资料:身份证、二代社保卡原件和复印件(未成年人提供户口簿)

 

(四)特定病种门诊费用报销。

第一步:申请。参保人应向参保地社保部门提出申请。需提供资料:①身份证、二代社保卡原件和复印件(未成年人提供户口簿);②经二级以上医保定点医疗机构主治医师出具病情摘要且签名、医务科加具意见并盖章的《新疆时时彩基本医疗保险门诊特定病种申请表》;③近半年内二级以上医保定点医疗机构的疾病诊断证明(出院小结)和相关的检查检验报告单并盖章。

第二步:审核。参保地社保部门对受理资料进行审核。

第三步:报销。

1、直接结算:在市内定点医疗机构实行直接结算,个人负担的医疗费用由定点医疗机构与个人结算。需提供资料:①身份证、二代社保卡原件和复印件(未成年人提供户口簿);②参保地社保局批复的《新疆时时彩基本医疗保险门诊特定病种申请表》。

2、零星报销:异地居住人员在异地发生的门诊费用或因其他原因未在定点医疗机构直接结算的门诊费用,参保人可到参保地社保部门办理门诊费用报销。需提供资料:①身份证、二代社保卡原件和复印件(未成年人提供户口簿);②疾病诊断证明书或出院小结;③费用明细清单;④收费收据(发票)原件;⑤银行存折(卡)复印件;⑥社保局要求提供的其他资料。

 

(五)儿童重疾费用报销。

0-14周岁(含 14周岁)患急性白血病和先天性心脏病的参保儿童,在定点救治医院(新疆时时彩人民医院)治疗,报销比例为限定费用的70%

第一步:资格申请。参保人家长(监护人)向参保地县级城乡居民医保中心提出申请。需提供资料:1.身份证明材料;2.疾病诊断证明书;3.相关的检查检验报告;4.《新疆时时彩城乡居民医保儿童白血病和先心病治疗审批表》(一式四份)。

第二步:费用报销。通过资格审核的参保人,在定点救治医院进行直接结算。医保报销的医疗费由定点医疗机构与社保部门进行结算。

 

九、既参加职工医疗保险又参加城乡居民医保如何享受医保待遇?

答:1、参保人因就业等原因参加城镇职工医保期间,享受城镇职工医保待遇。

2、参保人参加职工医保但处于待遇等待期内的,可享受城乡居民医保待遇。

3、已享受过职工医保待遇的,转为享受城乡居民医保待遇时,城乡居民医保基金年支付限额应扣减职工医保已支付部分。

 

十、缴费期结束后出生的符合条件的新生儿如何享受医保待遇?

答:缴费期结束后,符合计划生育政策出生的新生儿,可随父或随母享受缴费空缺时段的医保待遇,待遇支付额列入父或母医保基金年最高支付限额内。如父母均未参加城乡居民医疗保险的,新生儿可在出生后三个月内凭户口簿参保缴费,可享受出生之日起至缴费年度内的城乡居民医保待遇;超过三个月参保缴费的,从缴费次月起享受年度剩余时间的城乡居民医保待遇。

 

十一、参保人中途参加职工医保如何享受特定病种门诊费用报销?

答:城乡居民医保参保人中途参加职工医保的,可凭审批通过的特殊病种门诊申请表及有关证明材料,享受职工医保对应特定病种门诊待遇。享受日期以城乡居民医保特定病种审批日期为准。

 

十二、参保人住院是否按医院等级报销医疗费用?

答:城乡居民医保住院报销比例,按定点医疗机构等级享受医保待遇。住院医疗费用支付比例:市内一级医院95%,市内二级医院85%,市内三级医院65%,市外医院60%

 

十三、参保人到异地居住、出差、探亲、休假期间因病需住院治疗的,异地就医发生的医疗费用如何结算?

答:参保人在基本医疗保险异地联网直接结算定点医疗机构住院治疗的,医疗费用实行直接结算;参保人因特殊情况未在定点医疗机构直接结算的,医疗费由参保人垫付,出院后到参保地社保部门办理报销手续。需提供资料:①身份证、二代社保卡原件和复印件(未成年人提供户口簿);②疾病诊断证明书(出院小结);③费用明细清单;④收费收据(发票)原件;⑤社保部门要求提供的其他资料。⑥外伤住院治疗的,还需提供住院病历新疆时时彩复印件,涉及第三方负担费用的需提供行政机关认定或司法机关裁判的资料。

 

十四、参保人发生跨年度住院费用如何结算?

答:城乡居民医保年度为自然年度。参保人跨年度仍在住院的,费用按新年度标准结算。跨年度超过3个月未申报医疗费报销的,社保部门不再受理报销业务。

 

 十五、城乡居民医保参保缴费有何规定?

答:符合城乡居民医保参保条件的参保对象,在规定的缴费期间未按时缴费的,视为自动弃保,不能补缴,只能在下一年度参保缴费。已参保缴费的不予退费。

 

十六. 城乡居民医保的特定病种门诊费用如何报销?

答:符合享受特定病种门诊医疗费用报销条件的参保人,须在基本医疗保险定点医疗机构就医就诊和购药。从201511日起,我市城乡居民医保特定病种门诊医疗费用在市内定点医疗机构实行直接结算。特定病种门诊医疗费用报销支付限额列入基本医疗保险最高支付限额内。

 

十七、哪些特殊人群可以中途参加城乡居民医保?

答:缴费期结束后,允许部分特殊人群办理城乡居民医保中途参保缴费。允许中途参保的对象分为两类:(一)经审核符合条件的新生儿、已办理职工医保中止手续的失业人员、退役士兵、新迁入新疆时时彩户籍的人员、刑满释放人员、中途转入新疆时时彩就读的学生、社会福利机构接收的弃婴()和流浪儿童;(二)新审核符合条件的低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村“五保户”以及低收入重病患者等,其个人缴费部分由政府全额资助的特殊人群。

 

十八、住院费用报销标准

报销费用=(住院总费用-起付金-自费)╳报销比例。

城乡居民基本医疗保险参保人住院报销比例

医院级别

起付标准(元)

报销比例(%

市内一级

200

95

市内二级

450

85

市内三级

650

65

市外

1000

60

 

十九、新疆时时彩基本医疗保险门诊特定病种认定标准

序号

  

提供材料

年限额(元)

报销

比例

1

肝硬化

(失代偿期)

提供半年以上的病史记录和诊疗资料、有关的检查检验报告单。

40000

 

70%

2

慢性病毒性肝炎

(乙型、丙型)

提供半年以上的诊疗资料、有关的检查检验报告单。

40000

 

70%

3

慢性肾功能衰竭(非透析治疗)

提供二级以上医院的诊疗资料和肾功能检查检验报告单

5000

 

70%

4

慢性肾功能衰竭(透析治疗)

提供二级以上医院的病历和肾功能检查检验报告单、透析的诊疗资料。

80000

85%

5

恶性肿瘤

(非放、化疗)

提供二级以上医院的诊疗资料、病理检验报告单或其他检查检验诊断报告单。

5000

 

70%

6

恶性肿瘤

(放、化疗)

提供二级以上医院的诊疗资料、病理检验报告单或其他检查检验诊断报告单。

60000

 

85%

7

人体器官、组织

移植后抗排斥治疗

提供人体器官、组织移植病历。

60000

 

70%

8

系统性红斑狼疮

提供有关的病史记录和诊断资料、相关的检查检验报告单。

13000

 

70%

9

类风湿关节炎

提供有关的诊疗资料、有关的检查检验报告单。

3500

 

70%

10

糖尿病

提供近半年二级以上医院的治疗病历资料、有关的检查检验报告单、疾病诊断证明。

5000

 

70%

11

心脏病

提供半年内的治疗病历资料、有关的检查检验报告单。

5000

 

70%

12

慢性心功能不全

2级以上

提供近半年内二级以上医院的诊疗病历资料、有关的检查检验报告单。

4000

 

70%

13

高血压病

提供近半年二级以上医院的诊疗病历资料、有关检查检验报告单。

4000

 

70%

14

地中海贫血

提供近年来的诊治资料、相关的检查检验报告单。

40000

 

70%

15

再生障碍性贫血

提供近年来的诊治资料、相关的检查检验报告单。

40000

 

70%

16

血友病

提供近年来的诊治资料、相关的检查检验报告单。

40000

 

70%

17

原发性血小板

减少性紫癜

提供近年来的诊疗资料、相关的检查检验报告单。

40000

 

70%

18

重性精神病

提供专科医生出具的诊断资料、近半年内的诊治资料、相关精神疾病检查的检测量表或实验室检查结果记录。

4000

 

70%

19

帕金森病

(帕金森综合症)

提供近半年以上的治疗病历(或病史体检记录资料)、相关的检查检验报告单。

5500

 

70%

20

癫痫

提供近半年以上的治疗病历、相关的检查检验报告单。

4000

 

70%

21

肺结核

提供近半年二级以上医院的诊疗资料、相关的检查检验报告单。

2600

 

70%

22

脑血管疾病

后遗症

提供近半年以上的治疗病历、检查检验报告单、相关功能评定结果。

5500

 

70%

23

艾滋病

提供HIV抗体确证检测报告单、相关的检验报告单

4500

 

70%

24

儿童生长激素

缺乏症

提供近半年的诊疗资料、X线腕片、生长激素继发试验结果

26000

 

70%

25

中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病

提供近半年二级以上医院的诊疗资料、相关的检查检验报告单

6000

 

70%

注:居民医保年限额为基金支付额。

 

二十、一次性定额补助标准

    

补助标准(元)

符合计划生育政策的顺产补助

1000

符合计划生育政策的剖宫产补助

1300

婚检每人补助

119

符合计划生育政策的产检补助

205

每对受检夫妻地贫筛查阳性基因检测

700

到有资质的定点医疗机构安装大腿假肢补助

9000

到有资质的定点医疗机构安装小腿假肢补助

6000

到有资质的定点医疗机构安装前臂假肢补助

5000

到有资质的定点医疗机构安装上臂假肢补助

7000

进行白内障手术每例补助

1700

注射狂犬疫苗补助

80

温馨提示:上述项目实际费用低于补助标准的按实际费用额补助,

高于补助标准的按补助标准补助。

 

二十一、儿童重疾费用报销标准

   

   

总费用限额

报销比例(%

儿童房间隔缺损

3岁以上

3万元

70

1-3

4万元

70

3个月-1

5万元

70

新生儿、小婴儿

3个月以下)

6万元

70

儿童室间隔缺损

3岁以上

3万元

70

1-3

4万元

70

儿童室间隔缺损

3个月-1

5万元

70

新生儿、小婴儿

3个月以下)

6万元

70

儿童动脉导管未闭

3岁以上

1.5万元

70

1-3

2万元

70

3个月-1

2.5万元

70

新生儿、小婴儿

3个月以下)

3万元

70

儿童肺动脉瓣狭窄

3岁以上

3万元

70

1-3

4万元

70

3个月-1

5万元

70

新生儿、小婴儿

3个月以下)

6万元

70

急性淋巴细胞白血病

标危组

10万元

70

中危组

15万元

70

高危组

22万元

70

儿童急性早幼粒细胞白血病

 

10万元

70

 

二十二、城乡医保生育报销所需材料(包括异地生育能否报销)?

答:目前市内定点医疗机构已实现了实时结算,市外非实时结算定点医疗机构发生的生育费用,需携带符合计划生育的证明材料、医疗费用发票、清单明细、身份证(社会保障卡)到参保所在地社保经办部门办理报销手续。

 

二十三、城乡医保特定门诊过期,重新申请需要哪些资料?异地的不方便到本地社保局拿申请表,网上能否打印?

答:根据现行的新疆时时彩基本医疗保险门诊特定病种认定标准有关规定,除恶性肿瘤(放、化疗)和肺结核两个病种每年需按自然年度审核外,其余病种认定后不需年审或重新申请。年度审核时,恶性肿瘤(放、化疗)病种的需提供二级以上医院出具的继续放、化疗方案,肺结核病种的需提供定点医疗机构出具的近半年诊疗资料和相关检查检验报告。申请表可以在市社保局网站上下载。

 

二十四、城乡医保异地就医联网结算时是否先要到参保地医保中心备案,需要什么资料

答:城乡居民医保参保人在省内异地联网结算定点医疗机构就医,暂无需办理异地就医备案手续,办理入院时提供身份证(社会保障卡)即可。在跨省异地联网结算定点医疗机构就医,需持二代社会保障卡到参保地社保局办理异地就医备案手续,办理入院时提供二代社会保障卡即可。

 

二十五、城乡医保住院费用申请报销需提供资料中的“社保部门要求提供的其他资料”是指哪些?

答:“社保部门要求提供的其他材料”一般指是在外伤、生育等特殊情形的参保人办理报销手续时提供相关的证明资料。

 

二十六、符合计划生育政策新生儿: 201612月出生的小孩,刚出生就要入住新生儿科,到2017年才出院,2016年跟2017年的住院费用是否都能随母报销城乡医保?

答:如果母亲2016年度、2017年度均参加了城乡居民医疗保险,则符合计划生育政策的新生儿医疗费用可以随母报销。

 

二十七、符合城乡医保大病二次报销的是在首次报销提交材料后多少个工作日内通知?

答:零星报销递交资料经基本险报销后,在20个工作日内支付到账。

 

二十八、户口已迁到外地是否还可以享受新疆时时彩城乡居民医保报销?

答:如已经参加了本年度的城乡居民医保,虽然户口迁出外地,也可以享受本年度的医疗费用报销待遇,但该参保人不能在下年度参加我市的城乡居民医保。

 

二十九、符合地贫基因检测的双方检查后的费用,是否可以报销?能报销多少?需要提供哪些材料进行报销?

答:本市城乡居民医疗保险参保人,在定点医疗机构产检时,地贫筛查阳性患者夫妻双方进行地贫基因检测的,可享受地贫基因检测费用一次性补助。每对夫妻地贫基因检测费用,由城乡居民医保一次性补助700元,实际检测费用低于补助标准的按实际发生额结算,超出一次性补助标准的由参保人负担。申办补助需提供的资料:男女双方身份证复印件;孕妇地贫筛查阳性检测结果报告单;新疆时时彩地贫基因检测结果报告单;新疆时时彩地贫基因检测补助申请表;地贫基因检测医疗费用发票、清单;结婚证及复印件;计划生育服务证及复印件。

 

三十、缴交新疆时时彩城乡居民医保可以登陆什么网站进行缴费?具体流程?

答:市社局不断适应信息时代发展需求,不断提升服务新水平,目前已经开通手机银行、网银在线、代扣代缴等各项办理渠道,参保群众足不出户即可办理参保、续保手续。(只限于中国邮政储蓄银行,首次办理应先到户口所在地社保局城乡居民医保中心办理,带户口簿原件)

 

三十一、知识库显示城乡居民医保异地就医不需备案,为何市民异地就医,被告知需致电回当地社保局进行备案?

答:20177月前,我市未实现跨省异地就医直接结算,城乡居民医保参保人到异地(省内、省外)就医,不要求备案。按国家、省关于开展跨省异地就医直接结算的要求,我市从20178月起。如城乡居民医保参保人在省外异地就医直接结算的,需持二代社保卡到参保地社保部门备案,其他情形仍不需备案。

 

三十二、其是丰顺县五保户参加医保的市民,其表示其当地五保户报销城乡医保可以不分比例全额报销,在异地住院是否也如此?

答:五保供养对象在县内住院免付住院起付金,住院医疗保险基金支付比例增加10个百分点。由于一级医院报销比例95%、二级医院报销比例85%,参保人在增加支付比例10%后,基本实现政策范围内全额报销,但异地住院不享受这一政策。

 

三十三、城乡居民医保是否需要住院三天以上才可以进行报销?

答:根据现行的基本医疗保险政策,并无住院三天以上才可以报销的规定,只要是符合医保政策规定的住院医疗费用都可以纳入医保报销范围。

 

三十四、在新疆时时彩就读的持港澳台身份证的学生,如何在新疆时时彩购买城乡居民医保?

答:本市各类全日制大学和中职技校的非本市户籍学生、在本市就读的异地务工人员子女,符合条件的均可以参加学校所在地区城乡居民医保。持港澳台身份证的学生可参加学校所在地区城乡居民医保。参保人持港澳台身份证、在校就读证明到学校所在地社保部门办理参保登记手续,再到邮储银行办理缴费。

 

三十五、网上能否查询到有无购买城乡居民医保?

答:目前,我市参保人可以通过手机APP、网上银行缴费等方式便捷缴费和查询。其他途径缴费可通过当地社保前台或致电12333咨询和了解个人参保缴费情况。

 

三十六、城乡居民医保报销进度是否可以通过新疆时时彩社会保险基金管理局网站查询得到?

答:暂时不能查询,可以通过致电当地社保部门了解医保业务受理和报销进度情况。

 

三十七、新疆时时彩户口的缴费人员,如果户口地址变更了(例如:梅县户口迁移到梅江区),缴费时如何修改城乡居民医保个人资料里面的户口所在地资料?

答:新年度缴费时应先到户口迁入地社保局医保部门办理缴费变更手续,再到委托代收银行办理缴费手续。参保人缴费成功后不能再办理参保地的变更。


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